Parole(s) autour de... Le petit carnet des Editions Parole - Hors série 1

Un Petit carnet « Hors série » pour donner la parole, c’est prévisible pour une maison d’édition, surtout quand on s’appelle Parole, surtout quand on vient de créer le Petit carnet, un appel vers le mouvement dans une période imposée d’immobilité. Ce qui l’est moins, c’est de déroger à ce long temps nécessaire à la fabrication d’un livre. Chaque texte, lorsque l’auteur le dépose, impose encore le temps qu’il lui faut pour mûrir, le temps qu’il nous faut pour être prêt à le publier. C’est un temps utile, un temps précieux, nous le prenons. Ce qui l’est moins, c’est de rompre le temps de la fiction, le plus souvent hors temps, même si elle est daté d’hier, d’aujourd’hui ou de demain. Lire, c’est aussi perdre la notion du temps. Beaucoup d’entre nous ont lu pour passer les heures, pour réfléchir, rêver, pour voyager, pour s’extraire de ce temps qui nous échappait, pour oublier, pour s’évader … d’un temps et d’un espace clos et menaçant. Oui, les livres font du bien. Ce qui l’est moins, c’est d’être dans le temps immédiat, non pas dans l’urgence, avec la volonté d’agir dès aujourd’hui pour demain. C’est d’être dans l’espace, sans frontières - qu’elles soient géographiques, culturelles ou sociales - un des aspects les plus positifs et constructifs offert par la technologie d’internet. C’est d’ouvrir cet espace « Hors série » sur le monde et d’y inviter aussi d’autres personnes que nos auteurs, nos lecteurs, nos libraires, nos partenaires … C’est de solliciter des textes, des paroles, pour répondre à la question « On décide quoi pour demain ? » sans promesse d’édition papier, en s’adressant plus particulièrement à ceux qui savent, ceux qui, sur le terrain ou dans la recherche, expérimentent, réfléchissent, ont des connaissances et des outils que nous n’avons pas tous. Nous les remercions, très sincèrement, de prendre sur leur temps et de nous rejoindre avec générosité, vous et nous, pour partager leurs analyses, leurs convictions, leurs espoirs et ainsi, donner vie à ce carnet de notes. C’est notre acte d’engagement et de solidarité pour maintenant et demain, ici et plus loin, au-delà des frontières, comme d’autres le font aussi. Nous remercions aussi, du fond du cœur, Pierre Micheletti et Daniel Nahon. Ce sont les deux premières personnes que nous avons sollicitées et qui ont répondu immédiatement, concrètement et sans conditions, créant ainsi un élan fondateur. Alors, « On décide quoi pour demain ? » Lisons ces regards sur « notre » demain et gageons qu’à nous tous, au-delà des paroles, nous avons la capacité d’agir.

Page 30 : Le petit carnet des Editions Parole - Hors série 1

À l’origine d’une mobilisation inédite, la lutte contre le coronavirus La situation ne fait plus polémique : ce virus nous concerne tous ; il faut le vaincre au plus vite ; nous sommes tous menacés ; des patients, nous pouvons nous aussi le devenir dans un avenir proche, palpable. Du médecin à l’aide-soignant, du gestionnaire au cuisinier, je vois un idéal de cohésion professionnelle s’incarner devant moi. Les soignants prêtent main-forte aux autres unités, sans hésitation. En ce moment, au pic de la crise, toutes les équipes accueillent au moins un collègue d’une autre unité, souvent d’une autre spécialité. Du matériel est prêté d’une unité à l’autre, parfois même entre établissements. Sans protocole préalablement rédigé, et en seulement quelques jours, un parcours patient optimisé et limitant au maximum les risques de contamination a été établi. Les patients atteints du Covid passent d’une unité de soins intenses à une unité de soins modérée, pour rejoindre ensuite une unité de surveillance avant de rejoindre leurs unités d’origine dans des conditions particulières, unanimement comprises et respectées. Le Covid-19 a fait tomber nos murs internes en devenant un dénominateur commun de mobilisation. Aucune loi, aucune réforme n’avait, depuis des décennies, réussi à créer une telle cohésion professionnelle dans nos hôpitaux, une si belle dynamique d’entraide et d’écoute, focalisée sur un objectif de résultat collectif. Mon rêve serait de pouvoir maintenir la « dynamique Covid » autour de la prise en charge habituelle de nos patients en urgence, des interventions programmées et en cas de maladies chroniques. J’aimerais que l’on se mobilise collectivement avec autant de conviction et de passion pour prendre soin d’eux. Une situation exceptionnelle qui a bousculé notre fonctionnement quotidien : Pour ce faire il convient de s’interroger sur ce qui limite une telle implication dans notre quotidien hospitalier. L’inertie fait partie de la vie de nos institutions. La coordination est complexe et chronophage. L’organisation hiérarchique crée des décalages dans la communication. L’institutionnalisation du dialogue social induit un traitement indirect des questions et réponses aux parties prenantes. Mais peut-il en être autrement ? Aussi, la communauté hospitalière considère souvent les patients comme une catégorie d’humains spécifique. Ces patients, lointains, de l’autre côté d’une barrière invisible et pourtant infranchissable. Ces patients, que l’on écoute trop rarement au sein de notre gouvernance, les représentants des usagers étant souvent des personnes quasi bénévoles peu ou mal formées sur les rouages administratifs et sur les politiques de santé ce qui limite la pertinence et l’influence de leurs interventions. Leur parole reste marginale, encadrée par des questionnaires de satisfaction qui servent principalement à comparer l’attractivité des établissements. Ce qui empêche une telle synergie, une raison d’être ensemble, supérieure, est probablement la tendance à la technicisation et l’hyper financiarisation du fonctionnement des hôpitaux. Le haut niveau de technicité dans lequel évoluent les hôpitaux est contre-productif et inapte à entretenir des vocations. Les débats de fond et les questions dérangeantes se trouvent fréquemment dissous par des considérations techniques. Les mécanismes d’incitations financières et qualitatives prévalent dans le secteur. Pour optimiser la prise en charge dans les hôpitaux, il existe une tarification à l’activité qui prévoit de rémunérer davantage les hôpitaux répondant à des critères de prise en charge (par exemple : une durée moyenne de séjour conforme aux normes nationales). Ces outils financiers ne peuvent être fonctionnels que s’ils sont renseignés chaque jour avec soin par le personnel des unités. Ils sont par ailleurs re-traités par des techniciens de l’information et analysés par des contrôleurs de gestion recrutés dans les établissements. Ces mécanismes financiers s’accompagnent d’un nouveau champ lexical, parfois impropre à la mission de service public des hôpitaux. Par exemple, le très usité terme de « bed blocker » : celui qui bloque un lit pour le patient suivant, souvent parce qu’il est atteint de pathologies très lourdes et qu’il ne trouve pas de sortie adaptée à son état. Le bed blocker est le patient embêtant du service de soins, celui qui monopolise trop de ressources avant de représenter une situation humaine complexe sur laquelle il convient de se concentrer pour offrir une qualité de prise en charge globale en lien avec les structures post-hospitalières. Un plan ministériel prévoit d’introduire la qualité de la prise en charge dans les mécanismes de rémunération à partir de 2022. Cette proposition a le mérite de remettre en question le principe d’une tarification basée à 100 % sur l’activité. Cette réforme maintient toutefois l’hôpital dans une logique de financiarisation qui n’est pas le meilleur moyen de réunir les professionnels vers une raison d’être ensemble, une évidence à agir, un sens commun.   Des pistes envisageables pour maintenir la flamme hospitalière : Plusieurs pistes pourraient être étudiées pour tenter de maintenir la flamme fertile que la lutte contre le virus alimente aujourd’hui. Redonner au patient toute sa place permettrait de replacer au centre des préoccupations la qualité de sa prise en charge. Il pourrait être envisagé de recruter des représentants des usagers par spécialité, rémunérés au même niveau que les soignants et formés pendant au moins un an à l’école des hautes études en santé publique. Ces représentants des patients pourraient moduler leur temps de présence à l’hôpital en fonction des besoins en observation simple du terrain, en rencontre des patients et de leurs familles, en audit et en instance de représentation. Serait ainsi constituée une gouvernance quadripartite : administrative, médicale, des représentants du personnel et des représentants des usagers. Reconsidérer la place de la question financière participerait à remettre la prise en charge du patient au centre des préoccupations. La si belle synergie pendant la crise du Covid a aussi été favorisée par la levée soudaine des contraintes financières. Ces dernières, habituellement au centre des débats, étaient devenues secondaires. Cette absence de contrainte a permis de focaliser toute notre énergie et notre intelligence collective sur des solutions optimisées et concertées. L’optimisation des moyens sera toujours indispensable à la bonne santé de notre système de soins. Elle permet d’investir de manière intelligente et éclairée : personne ne défendrait le gaspillage ! Pourtant, pour favoriser la qualité des conditions de travail et de prise en charge des patients, cette nécessité ne devrait plus faire loi : elle accompagnerait les politiques d’établissement, mais ne serait plus le prisme premier, par lequel toutes les propositions doivent passer. Pour donner du sens et de la perspective au fonctionnement quotidien de l’hôpital, il pourrait être intéressant de désigner une personnalité qualifiée d’un bon niveau universitaire, une forme de gardien du sens. Il serait élu à la majorité par l’ensemble des agents hospitaliers parmi un collège de personnalités qualifiées reçues sur concours. Cette personnalité ne serait pas salariée de l’établissement mais appartiendrait à une agence indépendante. Cette personnalité aurait des connaissances générales en psychologie, en sciences économiques et sociales mais aussi une maîtrise technique et administrative du fonctionnement d’un hôpital. Elle aurait des capacités de synthèse et de communication. Elle serait capable de faire le lien entre des problématiques de terrain, des politiques d’établissement et des questionnements sociétaux et politiques. Elle aurait pour mandat de donner du sens en exprimant le plus simplement possible les problématiques rencontrées, en mettant en exergue les logiques à l’œuvre des acteurs concernés, tout en les situant dans un cadre élargi. Cette personne serait invitée à toutes les Instances. Elle aurait toute indépendance pour soulever des paradoxes ou des contradictions dans les politiques à l’œuvre. Elle pourrait se rendre dans les services et interroger le personnel. Elle proposerait une analyse systémique trimestrielle, communiquée au public sous forme de conférence. Charge aux directions de se saisir ou non des rapports pour proposer des changements. Elle aurait probablement intérêt à prendre en compte les analyses de la personnalité qualifiée pour apaiser les tensions et entretenir la motivation. L’enjeu étant de renouer le dialogue autour d’analyses partagées des problématiques. Donner envie aux équipes de s’impliquer et de se saisir des problématiques liées aux conditions de travail et de prise en charge du patient pourrait passer par de nouveaux modes de management et de participation : des fonctionnements plus simples, plus pragmatiques, qui permettent aux individus de se sentir impliqués dans une cause commune. Il pourrait être intéressant de proposer aux équipes des espaces d’expérimentation et de présentation de ses résultats pour améliorer les conditions de travail et de prise en charge du patient. Entretenir l’envie et la motivation des équipes passe aussi par la possibilité d’être créatif et force de proposition. Certes la standardisation des prises en charge participe à la sécurisation des soins. Les recommandations nationales et les protocoles qui en découlent créent des conditions favorables à la prise en charge du patient. Ces derniers dispositifs sont indispensables mais ne doivent pas annihiler la liberté d’action et d’interprétation des équipes. Les initiatives que peuvent prendre les agents hospitaliers pour adapter les protocoles standardisés sont essentielles. Elles doivent être valorisées pour motiver les équipes en tant qu’actrices de soins. Le métier de soignant ne peut pas être robotisé, il convient de le rappeler avec force pour entretenir la vocation hospitalière. Aussi, pour favoriser la cohésion et la motivation des équipes, il me semble qu’il pourrait être intéressant d’intégrer dans les évaluations des agents hospitaliers, y compris des directeurs, un item qui me semble essentiel : celui de l’esprit d’équipe, du traitement équitable des collaborateurs et subordonnés, et de la capacité à rester constructif, quelles que soient les relations entre personnes. Les évaluations sont encore centrées sur des performances individuelles : l’implication au travail, la rigueur, l’efficacité. Il me semble qu’intégrer collectivement une exigence de respect, de contrôle de soi et d’expression constructive des problèmes pourrait participer à entretenir le sens commun à agir et la mobilisation des professionnels. À l’origine d’une mobilisation inédite, la lutte contre le coronavirus La situation ne fait plus polémique : ce virus nous concerne tous ; il faut le vaincre au plus vite ; nous sommes tous menacés ; des patients, nous pouvons nous aussi le devenir dans un avenir proche, palpable. Du médecin à l’aide-soignant, du gestionnaire au cuisinier, je vois un idéal de cohésion professionnelle s’incarner devant moi. Les soignants prêtent main-forte aux autres unités, sans hésitation. En ce moment, au pic de la crise, toutes les équipes accueillent au moins un collègue d’une autre unité, souvent d’une autre spécialité. Du matériel est prêté d’une unité à l’autre, parfois même entre établissements. Sans protocole préalablement rédigé, et en seulement quelques jours, un parcours patient optimisé et limitant au maximum les risques de contamination a été établi. Les patients atteints du Covid passent d’une unité de soins intenses à une unité de soins modérée, pour rejoindre ensuite une unité de surveillance avant de rejoindre leurs unités d’origine dans des conditions particulières, unanimement comprises et respectées. Le Covid-19 a fait tomber nos murs internes en devenant un dénominateur commun de mobilisation. Aucune loi, aucune réforme n’avait, depuis des décennies, réussi à créer une telle cohésion professionnelle dans nos hôpitaux, une si belle dynamique d’entraide et d’écoute, focalisée sur un objectif de résultat collectif. Mon rêve serait de pouvoir maintenir la « dynamique Covid » autour de la prise en charge habituelle de nos patients en urgence, des interventions programmées et en cas de maladies chroniques. J’aimerais que l’on se mobilise collectivement avec autant de conviction et de passion pour prendre soin d’eux. Une situation exceptionnelle qui a bousculé notre fonctionnement quotidien : Pour ce faire il convient de s’interroger sur ce qui limite une telle implication dans notre quotidien hospitalier. L’inertie fait partie de la vie de nos institutions. La coordination est complexe et chronophage. L’organisation hiérarchique crée des décalages dans la communication. L’institutionnalisation du dialogue social induit un traitement indirect des questions et réponses aux parties prenantes. Mais peut-il en être autrement ? Aussi, la communauté hospitalière considère souvent les patients comme une catégorie d’humains spécifique. Ces patients, lointains, de l’autre côté d’une barrière invisible et pourtant infranchissable. Ces patients, que l’on écoute trop rarement au sein de notre gouvernance, les représentants des usagers étant souvent des personnes quasi bénévoles peu ou mal formées sur les rouages administratifs et sur les politiques de santé ce qui limite la pertinence et l’influence de leurs interventions. Leur parole reste marginale, encadrée par des questionnaires de satisfaction qui servent principalement à comparer l’attractivité des établissements. Ce qui empêche une telle synergie, une raison d’être ensemble, supérieure, est probablement la tendance à la technicisation et l’hyper financiarisation du fonctionnement des hôpitaux. Le haut niveau de technicité dans lequel évoluent les hôpitaux est contre-productif et inapte à entretenir des vocations. Les débats de fond et les questions dérangeantes se trouvent fréquemment dissous par des considérations techniques. Les mécanismes d’incitations financières et qualitatives prévalent dans le secteur. Pour optimiser la prise en charge dans les hôpitaux, il existe une tarification à l’activité qui prévoit de rémunérer davantage les hôpitaux répondant à des critères de prise en charge (par exemple : une durée moyenne de séjour conforme aux normes nationales). Ces outils financiers ne peuvent être fonctionnels que s’ils sont renseignés chaque jour avec soin par le personnel des unités. Ils sont par ailleurs re-traités par des techniciens de l’information et analysés par des contrôleurs de gestion recrutés dans les établissements. Ces mécanismes financiers s’accompagnent d’un nouveau champ lexical, parfois impropre à la mission de service public des hôpitaux. Par exemple, le très usité terme de « bed blocker » : celui qui bloque un lit pour le patient suivant, souvent parce qu’il est atteint de pathologies très lourdes et qu’il ne trouve pas de sortie adaptée à son état. Le bed blocker est le patient embêtant du service de soins, celui qui monopolise trop de ressources avant de représenter une situation humaine complexe sur laquelle il convient de se concentrer pour offrir une qualité de prise en charge globale en lien avec les structures post-hospitalières. Un plan ministériel prévoit d’introduire la qualité de la prise en charge dans les mécanismes de rémunération à partir de 2022. Cette proposition a le mérite de remettre en question le principe d’une tarification basée à 100 % sur l’activité. Cette réforme maintient toutefois l’hôpital dans une logique de financiarisation qui n’est pas le meilleur moyen de réunir les professionnels vers une raison d’être ensemble, une évidence à agir, un sens commun. Des pistes envisageables pour maintenir la flamme hospitalière : Plusieurs pistes pourraient être étudiées pour tenter de maintenir la flamme fertile que la lutte contre le virus alimente aujourd’hui. Redonner au patient toute sa place permettrait de replacer au centre des préoccupations la qualité de sa prise en charge. Il pourrait être envisagé de recruter des représentants des usagers par spécialité, rémunérés au même niveau que les soignants et formés pendant au moins un an à l’école des hautes études en santé publique. Ces représentants des patients pourraient moduler leur temps de présence à l’hôpital en fonction des besoins en observation simple du terrain, en rencontre des patients et de leurs familles, en audit et en instance de représentation. Serait ainsi constituée une gouvernance quadripartite : administrative, médicale, des représentants du personnel et des représentants des usagers. Reconsidérer la place de la question financière participerait à remettre la prise en charge du patient au centre des préoccupations. La si belle synergie pendant la crise du Covid a aussi été favorisée par la levée soudaine des contraintes financières. Ces dernières, habituellement au centre des débats, étaient devenues secondaires. Cette absence de contrainte a permis de focaliser toute notre énergie et notre intelligence collective sur des solutions optimisées et concertées. L’optimisation des moyens sera toujours indispensable à la bonne santé de notre système de soins. Elle permet d’investir de manière intelligente et éclairée : personne ne défendrait le gaspillage ! Pourtant, pour favoriser la qualité des conditions de travail et de prise en charge des patients, cette nécessité ne devrait plus faire loi : elle accompagnerait les politiques d’établissement, mais ne serait plus le prisme premier, par lequel toutes les propositions doivent passer. Pour donner du sens et de la perspective au fonctionnement quotidien de l’hôpital, il pourrait être intéressant de désigner une personnalité qualifiée d’un bon niveau universitaire, une forme de gardien du sens. Il serait élu à la majorité par l’ensemble des agents hospitaliers parmi un collège de personnalités qualifiées reçues sur concours. Cette personnalité ne serait pas salariée de l’établissement mais appartiendrait à une agence indépendante. Cette personnalité aurait des connaissances générales en psychologie, en sciences économiques et sociales mais aussi une maîtrise technique et administrative du fonctionnement d’un hôpital. Elle aurait des capacités de synthèse et de communication. Elle serait capable de faire le lien entre des problématiques de terrain, des politiques d’établissement et des questionnements sociétaux et politiques. Elle aurait pour mandat de donner du sens en exprimant le plus simplement possible les problématiques rencontrées, en mettant en exergue les logiques à l’œuvre des acteurs concernés, tout en les situant dans un cadre élargi. Cette personne serait invitée à toutes les Instances. Elle aurait toute indépendance pour soulever des paradoxes ou des contradictions dans les politiques à l’œuvre. Elle pourrait se rendre dans les services et interroger le personnel. Elle proposerait une analyse systémique trimestrielle, communiquée au public sous forme de conférence. Charge aux directions de se saisir ou non des rapports pour proposer des changements. Elle aurait probablement intérêt à prendre en compte les analyses de la personnalité qualifiée pour apaiser les tensions et entretenir la motivation. L’enjeu étant de renouer le dialogue autour d’analyses partagées des problématiques. Donner envie aux équipes de s’impliquer et de se saisir des problématiques liées aux conditions de travail et de prise en charge du patient pourrait passer par de nouveaux modes de management et de participation : des fonctionnements plus simples, plus pragmatiques, qui permettent aux individus de se sentir impliqués dans une cause commune. Il pourrait être intéressant de proposer aux équipes des espaces d’expérimentation et de présentation de ses résultats pour améliorer les conditions de travail et de prise en charge du patient. Entretenir l’envie et la motivation des équipes passe aussi par la possibilité d’être créatif et force de proposition. Certes la standardisation des prises en charge participe à la sécurisation des soins. Les recommandations nationales et les protocoles qui en découlent créent des conditions favorables à la prise en charge du patient. Ces derniers dispositifs sont indispensables mais ne doivent pas annihiler la liberté d’action et d’interprétation des équipes. Les initiatives que peuvent prendre les agents hospitaliers pour adapter les protocoles standardisés sont essentielles. Elles doivent être valorisées pour motiver les équipes en tant qu’actrices de soins. Le métier de soignant ne peut pas être robotisé, il convient de le rappeler avec force pour entretenir la vocation hospitalière. Aussi, pour favoriser la cohésion et la motivation des équipes, il me semble qu’il pourrait être intéressant d’intégrer dans les évaluations des agents hospitaliers, y compris des directeurs, un item qui me semble essentiel : celui de l’esprit d’équipe, du traitement équitable des collaborateurs et subordonnés, et de la capacité à rester constructif, quelles que soient les relations entre personnes. Les évaluations sont encore centrées sur des performances individuelles : l’implication au travail, la rigueur, l’efficacité. Il me semble qu’intégrer collectivement une exigence de respect, de contrôle de soi et d’expression constructive des problèmes pourrait participer à entretenir le sens commun à agir et la mobilisation des professionnels.